Innovationsfonds

15.05.17 · 

Der Innovationsfonds hat überall in Deutschland einen enormen Schub für integrierte Versorgungskonzepte ausgelöst, unterstützt von spannenden, teils etablierten, teils brandneuen IT-Plattformen. Ist das der Anfang vom Durchbruch der digital gestützten, intersektoralen Versorgung? Oder zersplittert die Versorgungslandschaft jetzt völlig?

Wenn Dr. h. c. Helmut Hildebrandt, Vorstandsvorsitzender der in Hamburg ansässigen OptiMedis AG, über die ersten Vergaberunden des Innovationsfonds reden soll, dann tut er das mit einem lachenden und einem weinenden Auge. Das weinende Auge bedauert, dass das gemeinsam mit der Universität Witten/Herdecke entwickelte und von der AOK ­Baden-Württemberg und dem Ärztenetz Gesundes Kinzigtal, aber auch von einer ganzen Reihe weiterer Ärztenetze und der KV Schleswig-Holstein angestrebte Modell MyDoks keinen Zuschlag des Innovationsausschusses bekommen hat.


„Die Idee war, dass wir den Patienten nach dem Vorbild US-amerikanischer Open-Notes-Projekte einen direkten, lesenden Zugriff auf unsere im Kinzigtal eingesetzte zentrale Netzakte geben und das dann im zweiten Jahr in weiteren Netzen und im dritten Jahr mit der KV SH fortführen. Die Patienten hätten damit jederzeit Einblick in die Akte und bekämen nach einem Praxisbesuch über einen automatisch per E-Mail versendeten Link Zugang zu den neuen Eintragungen“, so Hildebrandt. Diese Transparenz, die ähnlich auch in Europa in einem schwedischen Projekt umgesetzt wurde, schaffe Augenhöhe und Vertrauen auf Patientenseite. Am Ende steht eine integrierte medizinische Versorgung, bei der auch die Patienten vollständig elektronisch integriert sind.


Daraus wird jetzt erst einmal nichts, aber Hildebrandt will nicht aufgeben: „Den Patienten gehören die Befunde ohnehin. Das Arzt-Patienten-Verhältnis wird aus einer solchen Einsicht heraus gestärkt, und auch Fehleinträge können korrigiert werden. Das haben die Studien in den USA gezeigt. Ich sehe keinen Grund, warum dies bei uns nicht genauso sein sollte.“ Aktuell überlegen die Hamburger, ob sie sich an der nächsten Runde des Innovationsfonds beteiligen. Alternativ könnten Gelder aus einem neuen Förderprogramm des Landes Baden-Württemberg beantragt werden. Die dritte Variante wäre, eine Lösung des Kinzigtaler Netzaktenanbieters CompuGroup zu nutzen, die dieser neu entwickelt hat. „Das würde eine Reihe unserer Anforderungen erfüllen, hätte aber nicht die volle Schönheit des Open-Notes-Modells“, erläutert Hildebrandt.


Integrierte Versorgung für Problemstadtteile
Genug zu tun haben er und seine OptiMedis AG auch ohne Open-Notes im Kinzigtal. Denn ein zweiter Antrag der Vorreiter einer integrierten medizinischen Vollversorgung in Deutschland wurde vom Innovationsausschuss durchgewunken, nämlich das Projekt INVEST in den Hamburger Stadtteilen Billstedt und Horn. INVEST steht für „Integrierte gesundheitliche Vollversorgung in deprivierten großstädtischen Regionen“. Es geht darum, in zwei Stadtteilen Prävention und medizinische Versorgung zu verbessern, die im Vergleich zum restlichen Hamburg gesundheitlich sehr schlecht abschneiden und auf Krankenkassenseite hohe Kosten verursachen.


Initiatoren des Projekts sind neben OptiMedis das im Aufbau befindliche Ärztenetz Billstedt-Horn e.V., die SKH Stadtteilklinik Hamburg und der NAV-Virchow-Bund. Teilnehmen können bisher Versicherte der AOK Rheinland/Hamburg. Die Teilnahme der Versicherten von BARMER und DAK-Gesundheit wird derzeit verhandelt. Die Techniker Krankenkasse hat ihre ursprüngliche Zusage wieder zurückgezogen.
Billstedt und Horn sind das, was man Problemstadtteile nennt. Das Durchschnittseinkommen liegt bei rund 20 000 Euro, gegenüber 35 000 Euro in Hamburg gesamt. Ein Fünftel bis ein Viertel der Bewohner leben von Arbeitslosengeld II. In ganz Hamburg sind es nur 10 Prozent. Auch der Anteil der Menschen mit Migrationshintergrund ist hoch, bei Erwachsenen rund die Hälfte, bei Jugendlichen unter 18 knapp drei Viertel, gegenüber 30 Prozent bzw. 46 Prozent im gesamten Stadtstaat.


Das alles schlägt sich auch in den Gesundheitsstatistiken nieder: „Viele chronische Erkrankungen beginnen dort im Schnitt zehn Jahre früher als in anderen Hamburger Stadtteilen“, sagt Hildebrandt. Es gibt mehr Volkskrankheiten, mehr Entwicklungsstörungen bei Kindern, eine geringere Gesundheitskompetenz und, als Spiegelbild der geringen Zahl von Privatversicherten,  unterdurchschnittlich wenig niedergelassene Ärzte und überdurchschnittlich viele Krankenhausfälle. Auch die Lebenserwartung ist 11 bis 14 Jahre niedriger als etwa für AOK-Patienten in Blankenese.


Neuartige dezentrale Patientenakte kommt zum Einsatz
Damit ist auch das „Anforderungsprofil“ an das Projekt in Billstedt und Horn relativ klar. Ein Erfolg wird die integrierte Versorgung dort dann, wenn es gelingt, Krankenhausfälle zu reduzieren und das Auftreten diverser Volkskrankheiten zumindest zu verzögern. Erreicht werden soll das unter anderem mit zwei Versorgungskomponenten, die es so in Integrationsverträgen bisher nicht gibt. Zum einen wird es an zentraler Stelle im öffentlichen Raum einen „Gesundheitskiosk“ geben, der als zusätzliche medizinische Anlaufstelle fungiert und nicht zuletzt Lotsenfunktion übernehmen kann. Zum anderen wird eine dezentrale, rein Smartphone-basierte Patientenakte zum Einsatz kommen, mit der Patienten medizinische Informationen von einem Arzt zum anderen transportieren.


Bei der Akte handelt es sich um die Lösung LifeTime des Unternehmens connected-health.eu, einem weiteren Konsortialpartner. Bei Life-Time werden alle medizinischen Dokumente lokal auf dem Smartphone der Patienten gesichert, es gibt es keine Cloud oder Netzakte im Hintergrund. Der Patient ist der ausschließliche Datentransporteur, ob vom Krankenhaus zum Arzt oder von einem Arzt zum anderen. Die Interoperabilität mit den IT-Systemen wird über eine drahtlose Kommunikationsbox realisiert, LifeTime Hub genannt. Diese Box soll in allen beteiligten Einrichtungen, beim Arzt, im Krankenhaus und auch im Gesundheitskiosk stehen und erlaubt es, medizinische Dokumente  wie Arztbriefe oder Bilddateien auf das Smartphone zu übertragen und umgekehrt Vorbefunde direkt von diesem zu übernehmen.


Das Aktenkonzept ist neu, der „Interoperabilitätstrick“ ist es nicht. Die Lösung arbeitet wie einige andere eAkten-Lösungen in der Vergangenheit mit der Druckerschnittstelle. Das impliziert unter anderem, dass die medizinischen Fachangestellten die Dokumente aktiv übermitteln bzw. importieren müssen, ähnlich wie bei gescannten Dokumenten. Es gibt also keine tiefe Integration in die IT-Systeme der Ärzte, aber der Zeitaufwand ist dennoch deutlich geringer als beim Scannen von Papierdokumenten, und das Smartphone vergisst sich auch nicht so leicht wie ein Stapel Papier.


ERIC-Projekt adressiert Defizite der Intensivmedizin
Auch andere integrierte Versorgungsprojekte, die im Innovationsfonds gefördert werden, setzen auf die digitale Vernetzung. So konnten sich die Intensivmediziner der Charité um Professor Dr. Claudia Spieß mit dem ­ERIC-Projekt durchsetzen. ERIC steht für Enhanced Recovery after Intensive Care. „Bei 25 Prozent der Patienten, die aus der Intensivstation entlassen werden, bleiben kognitive, funktionelle oder mentale Schäden zurück“, so Spieß. Diese Quote lasse sich wahrscheinlich verringern, wenn in der Intensivmedizin der Patient stärker in den Mittelpunkt gerückt werde.


Das hat verschiedene Dimension. Unter anderem müssen etablierte Qualitätsindikatoren besser umgesetzt werden. Es ist zum Beispiel bekannt, dass auf eine Sedierung so weit wie möglich verzichtet werden sollte. Die Realität ist aber oft eine völlig andere, nicht weil die Studien bekannt wären, sondern weil die praktische Umsetzung einer Intensiv­medizin, die den wachen, kooperativen Patienten anstrebt, der so früh und so intensiv wie möglich mobilisiert wird, nicht ganz einfach ist.


Auch an der Schnittstelle zwischen Intensivstation und nachsorgenden Einrichtungen hapere es häufig, wie Spieß betont: „Es wird nicht gut genug mobilisiert oder ein Delir wird zu spät erkannt. Im derzeitigen System bekommen wir diese Probleme oft gar nicht mit.“ Die Folge ist, dass in Rehakliniken oder ambulanten Pflegeeinrichtungen Maßnahmen, die mittelfristige Komplikationen verhindern könnten, oft erst spät umgesetzt werden.


Beim ERIC-Projekt geht es dementsprechend darum, mithilfe einer eHealth-Plattform, die vom Fraun-
hofer FOKUS aufgesetzt wird, Intensivstationen mit nachbetreuenden Einrichtungen und auch mit anderen Intensivstationen zu vernetzen. So könne Wissen um die optimalen Behandlungsstandards besser in die breite Versorgung gebracht werden, betonte Spieß. Televisiten sollen ein Bestandteil des Konzepts sein, aber auch die Analyse von Qualitätsindikatoren der DIVI. Im Rahmen einer Cluster-Studie soll letztlich anhand von Versorgungsdaten der BARMER analysiert werden, ob die bessere Umsetzung der Leitlinienstandards sich auch in weniger längerfristigen Komplikationen niederschlägt.


CARDIOGO-Netz: Der digitale Rund-um-die-Uhr-Kardiologe
Auch außerhalb des Innovationsfonds gibt es fast wöchentlich neue IT-gestützte Versorgungsprojekte, die auf eine bessere Vernetzung von Haus- und Fachärzten, von niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern oder von Krankenhäusern und Rehaeinrichtungen zielen. Professor Dr. Arno Elmer von der Innovationsschmiede Innovation Health Partners in Berlin kennt viele davon, und bei einigen ist sein Unternehmen beratend oder im Bereich Projektentwicklung bzw. Projektmanagement engagiert.
Für eines der besten aktuellen Beispiele hält Elmer das im Raum Hamburg angesiedelte Projekt CARDIOGO, eine Art Rund-um-die-Uhr-Kardiologe für die Westentasche. Herzstück von CARDIOGO ist ein portables Mini-EKG-Gerät, das bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) oder mit Herzrhythmusstörungen eine kardiologische Basisdiagnostik erlaubt. Drum herum haben rund 30 niedergelassene Kardiologen einen Bereitschaftsdienst organisiert, sodass 24 Stunden am Tag, 7 Tage die Woche ein Kardiologe verfügbar ist, der sich die eingehenden EKGs ansehen und mit dem Betroffenen telefonieren kann.


Unterschiedliche Einsatzszenarien sind dabei denkbar. Der Patient kann selbst ein Gerät mit sich tragen, das er im Notfall anlegt. In diesem Fall wird üblicherweise ein 1-Kanal-EKG aufgezeichnet. Der Patient bezahlt diesen Service selbst, oder er hat eine private Krankenversicherung, die den Dienst übernimmt. Ein anderes Szenario ist der Einsatz durch einen Hausarzt. Dieser könnte das ebenfalls verfügbare 12-Kanal-EKG von einem Patienten in seiner Praxis über das Gerät übermitteln und so rasch eine dann aufgrund der 12 Kanäle kardiologisch fundierte Zweitmeinung bekommen.


„Eine dritte, ebenfalls sehr attraktive Ausbaustufe wäre die Anbindung von Pflegediensten“, so Elmer. Der Ökonom hat auch schon Business Cases durchgerechnet. Unter Annahme eines Preises für ein Telefonat von 100 Euro und eines durchschnittlichen Preises einer Krankenhauseinweisung von 2 500 Euro würde sich der Service rechnen, wenn bei einem von 20 Telekonsilen eine unnötige Krankenhauseinweisung verhindert würde.


Was ist stärker: Gravitation oder Fliehkraft?
Eine Frage stellt sich bei all diesen IT-gestützten integrierten Versorgungsprojekten. Sind diese Projekte der Anfang vom Durchbruch der digital vernetzten Versorgung, oder entstehen Dutzende neue Insellösungen mit unterschiedlichen Standards, die letztlich – je nach Standpunkt – zu einer bunten oder komplett chaotischen IT-Landschaft im deutschen Gesundheitswesen führen? Elmer, selbst als gematik-Geschäftsführer einst mit verantwortlich für die Arbeiten an der Telematikinfrastruktur der Selbstverwaltung, hat zumindest eine Beobachtung parat: „Kein einziges dieser Projekte redet über oder denkt an die Telematikinfrastruktur.“


Die „IV-Inseln“ und die Telematikinfrastruktur sind allerdings auch nicht grundsätzlich inkompatibel. Wer Helmut Hildebrandt fragt, warum er für das INVEST-Projekt in Bill-stedt/Horn, anders als im Kinzigtal, auf eine Smartphone-Akte setzt, der erhält als Antwort, dass diese Lösung schnell umsetzbar ist und im Kontext eines sozialen Problembezirks tendenziell hohe Akzeptanz haben könnte. „Längerfristig brauchen wir trotzdem eine Netzakte, wie in anderen Versorgungsnetzen auch. Wir wollen zum Beispiel Versorgungspfade für bestimmte Erkrankungen digital abbilden. Das funktioniert mit einer rein dezentralen Akte auf Mobilgeräten nicht optimal.“ Netzakten, wie Hildebrandt und andere in der Managed-Care-Szene sie verstehen, sind tief integriert in Praxis-IT-Systeme. Sie dürften voraussichtlich relativ rasch in die Telematikinfrastuktur wandern, wenn diese erst einmal steht. Tragbare Smartphone-Akte und „Bundestelematik“ schließen sich also nicht per se aus, sondern können sich ergänzen.


Auch andere IV-Projekte sind nicht so weit von der Telematik entfernt, wie es aussehen mag. Das Berliner ERIC-Projekt arbeitet immerhin mit der Fraunhofer-FOKUS-Plattform. Dort sitzen jene IT-Experten, die maßgeblich dazu beigetragen haben, dass sich Telematikinfrastruktur und Fallakten angenähert haben. Auch bei der AOK Nordost sieht man die eigene, unter anderem auf regionale integrierte Versorgungsprojekte in Nordostdeutschland zielende Telematikplattform nicht im prinzipiellen Widerspruch zur „großen“ Schwester (siehe Interview). Die Frage ist, ob es gelingt, so viel politischen Druck aufzubauen, dass der Gesamttrend wirklich in Richtung Konvergenz geht.

 


Text: Philipp Grätzel von Grätz, Chefredakteur E-HEALTH-COM

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