Ambulante Versorgung  gerät in Bewegung

Politik hat auch eine psychologische Dimension, und die Gesundheitspolitik ist da keine Ausnahme. In Berlin war es in den letzten Jahren für GKV-Versicherte teils extrem schwierig, Facharzttermine zu bekommen. In Fächern wie Orthopädie oder Dermatologie musste man entweder Monate warten, oder man reihte sich bei jenen Praxen in lange frühmorgendliche Schlangen ein, die terminfreie Sprechstunden anbieten.

Interessanterweise hat sich die Situation aber zuletzt etwas entspannt, das berichten viele, und es scheint überall in der Stadt so zu sein. Fast kann man den Eindruck gewinnen, dass die ständigen Diskussionen um die Terminknappheit in der fachärztlichen Versorgung und die politische Ankündigung eines Primärarztmodells dazu geführt haben, dass einige Praxen wieder großzügiger terminieren.

Ein subjektiver Eindruck, klar, und was in Berlin gilt, mag anderswo anders sein. Aber: Es kommt Bewegung in die ambulante Versorgung. Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU) hat für den Sommer 2026 einen Gesetzentwurf angekündigt, mit dem in Deutschland ein Systemwechsel vollzogen werden soll: Ein Primärversorgungsmodell soll eingeführt werden, bei dem GKV-Versicherte zunächst und obligat eine Hausärztin oder einen Hausarzt aufsuchen, bevor sie dann bei Bedarf in Richtung fachärztliche Versorgung gesteuert werden. In der Bevölkerung wird das nicht populär sein. Aber es hat dennoch Erfolgsaussichten, weil es von nahezu allen gesundheitspolitischen Akteuren und Verbänden unterstützt wird. 

Einheitsfront für den Systemwechsel
Zu sehen war diese breite Koalition Anfang März, als Karl-Josef ­Laumann, Gesundheitsminister in Nordrhein-Westfalen, in Sachen Primärversorgungssystem in die Offensive ging. Wir erinnern uns: Bei der Krankenhausreform war es Nordrhein-Westfalen gewesen, das dem Bund mit seinem Leistungsgruppenmodell Beine gemacht hatte oder, je nach Sichtweise, als Inspiration diente. Auch bei der ambulanten Strukturreform setzte man sich jetzt mit einem 15-Punkte-Papier an die Spitze. Das, was Nina Warken auf Bundesebene bis dahin nur angedeutet hatte, wurde hier erstmals explizit und konsentiert vor­gelegt. Unter anderem enthält das 15-Punkte-Papier folgende Maßnahmen:

• Es soll ein verpflichtendes, strukturiertes Ersteinschätzungsverfahren eingerichtet werden, das dann zum Einsatz kommt, wenn der Erstkontakt nicht persönlich in den Hausarztpraxen erfolgt. Die Ergebnisse dieser Ersteinschätzung sollen für alle Beteiligten verbindlich sein.
  
  
• Um das Ersteinschätzungsverfahren fit für ein Primärversorgungssystem zu machen, soll das für die Notdienstversorgung genutzte SmED („Strukturierte medizinische Ersteinschätzung in Deutschland“) entsprechend weiterentwickelt werden.
  
  
• Primärversorgungspraxen (PVP) sollen gesetzlich verankert werden. Die Entscheidung für eine PVP soll aufseiten der Patient:innen kein aufwendiges Einschreibungsverfahren erfordern, anders als bei Hausarztverträgen. Die fachärztliche Versorgung soll im GKV-Kontext zwingend an die PVP gekoppelt werden. (Ausnahmen: Gynäkologie, Pädiatrie, Psychotherapie und Vorsorgemaßnahmen.)
  
  
• Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) soll einen Leistungskatalog für die PVPs erstellen, mit definierten Aufgaben wie Terminkoordination, Case Management sowie Mindestanforderungen.
  
  
• Teamstrukturen in PVPs sollen mit klaren Delegationsregeln rechtssicher hinterlegt werden. Die Rolle von VERAH, NäPA und anderen flankierenden Berufen soll gestärkt werden.
  
  
• Chroniker-Überweisungen sollen vier Quartale gelten, nicht nur eines, um die Versorgungsbürokratie zu reduzieren.
  
  
• Standardisierte Versorgungspfade sollen mit Hilfe von Fachgesellschaften formuliert und dann im Versorgungssystem transparent implementiert werden. 

Interessant an dem 15-Punkte-Papier und an der Pressekonferenz, auf der es vorgestellt wurde, waren nicht nur die Inhalte, sondern auch die Verpackung. Praktisch alle Versorgungsakteure in Nordrhein-Westfalen haben die Landesregierung explizit unterstützt und dafür in der Kommunikation auch ihre Namen hergegeben – beide Kassenärztlichen Vereinigungen, der Hausärztinnen- und Hausärzteverband und praktisch alle Krankenkassen. Das ist im Stadium eines Eckpunktepapiers alles andere als die Regel.

Versorgungsdigitalisierung als Kernkomponente
Politisch unstrittig ist bei einem Primärversorgungssystem mit Patientensteuerung nicht nur das übergeordnete Ziel, sondern auch, dass digitale Plattformen eine zentrale Komponente einer solchen Versorgungslandschaft sein müssen. Das naheliegende Stichwort 116117 hat Nina Warken bereits Anfang des Jahres in die politische Diskussion geworfen. Denkbar wäre ein Szenario, bei dem die KVen in ihren Bezirken 116117-Plattformen entweder betreiben oder ausschreiben – Plattformen, die dann bedarfsweise um weitere digitale Lösungen ergänzt werden könnten. Als ein Beispiel gilt hier die Notdienstreform in Niedersachsen, wo die 116117-Plattform die zentrale telefonische und zunehmend auch digitale Anlaufstelle ist. Dort erfolgt eine medizinische Ersteinschätzung mit anschließender Triagierung Richtung Videosprechstunde, Notdienstpraxis, Notaufnahme oder zeitversetzte Standardversorgung.

Natürlich lässt sich eine Notdienstplattform nicht einfach auf die Regelversorgung tagsüber übertragen. Es geht eher ums politische Prinzip: So oder ähnlich könnte man es machen. Die Gesundheitspolitik in Nordrhein-Westfalen hat diese Gedanken in ihr 15-Punkte-Papier inkorporiert, zum Ersten dahingehend, dass, wie bereits erwähnt, dass Ersteinschätzungssystem SmED über die Notdienstsituation hinaus weiterentwickelt werden soll. Zum Zweiten soll die 116117, die in dem 15-Punkte-Papier als „Ideallösung“ für den Aufgabenbereich Erstkontaktplattform bezeichnet wird, perspektivisch einen ePA-Zugriff erhalten. Das wäre für eine informierte Steuerung vielleicht nicht unerlässlich, aber doch ziemlich hilfreich. Und zum Dritten formuliert das NRW-Papier das Konzept nachgelagerter Plattformen für die weiterführende regionale Versorgung, die an die 116117-Plattform quasi angedockt werden könnten.

Spielt die Musik bei nachgelagerten Versorgungsplattformen?  
Letzteres erscheint insbesondere unter Steuerungsaspekten erforderlich. Denn wenn Hausärztinnen und -ärzte künftig in Richtung Facharztmedizin steuern sollen, dann wird es nicht damit getan sein, den Patient:innen, wie bisher, eine Überweisung in die Hand zu drücken und ihnen zu sagen: „Jetzt kümmert euch mal selbst darum, wie es weitergeht.“ Es muss über eine Terminierungslösung eine gewisse Verbindlichkeit geschaffen werden. Das wird irgendeine Art von Versorgungsplattformen erfordern, und diese Plattformen müssen dann auch dafür sorgen, dass hausärztlich gesteuerte Facharzttermine zeitnah, und nicht erst nach Monaten, wahrgenommen werden können. 

Gleichzeitig wäre es zumindest hilfreich, wenn auch privatärztliche Konsultationen und Überweisungen über diese Versorgungsplattformen abgewickelt werden könnten – schon um Privatpatient:innen nicht digital abzuhängen. Und das wiederum könnte dafür sprechen, die Versorgungsplattformen nicht – wie die 116117-Plattform für den Erstkontakt GKV-Versicherter – organisatorisch bei den KVen aufzuhängen, sondern auf Landes- oder sogar auf kommunaler Ebene. Auch rein privatwirtschaftliche oder um Krankenhäuser herum aufgebaute Szenarien wären an dieser Stelle denkbar, solange es gelingt, die Versorgung auch dort aufrechtzuerhalten, wo es kommerziell nicht so interessant ist. Stand im Moment ist das aber alles Spekulation.

Vergütungsmodelle müssen angepasst werden
Keine Spekulation ist, dass ein Primärversorgungssystem mit Steuerung eine lange Reihe an versorgungspolitischen Neujustierungen nach sich ziehen wird, die nicht zuletzt die Vergütung betreffen. So wird ein Primärversorgungssystem mit Steuerung nur dann die Versorgung spürbar entlasten, wenn ambulante Leistungen zumindest teilweise von fachärztlichen in Richtung hausärztliche Praxen und/oder von hausärztlicher bzw. fachärztlicher Präsenzversorgung in Richtung telemedizinischer Versorgung verschoben werden. Das ist noch keineswegs in allen denkbaren Kon­stellationen durch die Vergütungssysteme abgebildet. Vorsichtig formuliert. 

Ein Spezialthema ist dabei die Hausarztzentrierte Versorgung (HZV). Deren „Unique Selling Point“ ist die primäre Anlaufstelle Hausarztpraxis. Da das aber in einem Primärversorgungssystem ohnehin der neue Standard wäre, müssten HZV-Verträge entweder intelligent weiterentwickelt oder schlicht abgeschafft werden. 

Gerade in ländlichen Regionen sind die HZV-Verträge im Moment aber für viele Praxen finanziell unverzichtbar. Das gilt in besonderem Maße für hausärztliche Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und für Großpraxen, die mit mehreren Standorten und teils nicht durchgehend ärztlich besetzten Satellitenpraxen arbeiten. Diese finanzieren den höheren infrastrukturellen und personellen Aufwand, den sie haben, mit den Zusatzhonoraren aus der HZV. Viele dieser in der Regel ärztlich geführten MVZ-Strukturen müssten ohne HZV-Honorare schließen bzw. ihr Angebot stark eindampfen. 

All das ist nicht unlösbar. Dass Strukturen, die nichtärztliche Praxisassistenzen (NäPA), Versorgungsassistenzen in der Hausarztpraxis (VERAH), Physician Assistants (PA) und andere flankierende Berufe nutzen, in einem Primärversorgungssystem auskömmlich sein müssen, ist gesundheitspolitisch im Prinzip unstrittig. Diese theoretische Unstrittigkeit allerdings so umzusetzen, dass es auch in der praktischen Umsetzung für alle Beteiligten hinreichend attraktiv ist, das ist schwierig, und es geht sicherlich nicht über Nacht. Schon heute funktioniert gerade im Bereich der hausärztlichen MVZs und der Großpraxen vieles nur mit einer Menge Idealismus – auch weil diese Strukturen zwar politisch immer wieder als leuchtende Beispiele genannt, bei der Vergütung aber eher knapp gehalten werden.

Verbraucherschützer warnen vor Plattformwillkür
Politischen Regulierungsbedarf gibt es unabhängig davon auch auf der Seite der digitalen Plattformen, auf denen ein Primärversorgungssystem auf den unterschiedlichen Ebenen aufsetzen wird. Dass es da durchaus Konfliktpotenzial geben kann, zeigt ein aktuell schwelender Streit zwischen dem Verbraucherzentrale Bundesverband (vzbv) und dem Plattform-Anbieter Doctolib. Die Verbraucherschützer hatten vor dem Landgericht Berlin wegen Irreführung gesetzlich Versicherter geklagt und in erster Instanz gewonnen. 

Konkret ging es darum, dass GKV-Versicherte auch dann Selbstzahler-termine angeboten bekommen, wenn sie einen Filter aktivieren, der besagt, dass nur Termine mit gesetzlicher Versicherung angezeigt werden sollen. Das ist formal korrekt, denn natürlich kann ein GKV-Versicherter auch selbst zahlen. Es sei aber irreführend, so der vzbv, zumal der entsprechende Hinweis auf die Kostenpflichtigkeit des Termins erst sehr spät im Buchungsvorgang angezeigt werde. GKV-Versicherte würden auf diese Weise zur Buchung von Privatsprechstunden verleitet. Das Landgericht Berlin hat sich dieser Einschätzung angeschlossen, Doctolib hat Berufung eingelegt. 

Unabhängig von diesem Verfahren fordert der vzbv, dass Arztterminportale strenger reguliert werden müssen. Die Terminvergabe müsse diskriminierungsfrei erfolgen, Privatsprechstunden und Selbstzahlertermine klar gekennzeichnet werden, und die Buchung per Telefon und vor Ort müsse erhalten bleiben. „Die Nutzung kommerzieller Dienste darf nicht zur Voraussetzung für eine ärztliche Behandlung werden“, so der vzbv. Dass diese vom vzbv aufgelisteten Punkte im Zusammenhang mit einem Primärversorgungssystem noch aktueller werden, ist offensichtlich. 

Eine andere Frage, die den vzbv weniger, die Ärzteschaft dagegen umso mehr interessieren wird, ist die nach dem Verhältnis zwischen medizinischen Einrichtungen und Plattformbetreibern. Hier sind ganz unterschiedliche Modelle denkbar, von komplett neutralen Plattformen bis hin zu solchen, bei denen sich medizinische Einrichtungen über entsprechende Verträge Sichtbarkeit kaufen – und auf diesem Weg indirekt in die Versorgungssteuerung eingreifen – können. Tatsächlich ist die Frage, wie viel Privatwirtschaft, wie viel Werbung zulässig ist, im deutschen Gesundheitswesen eine uralte. Es wird sich hier ein Modus Vivendi herausbilden, der einerseits durch das SGB V, vermutlich aber auch durch das eine oder andere Gerichtsurteil geprägt werden wird. 

Fazit
Die schwarz-rote Koalition hat es geschafft, durch die Erwähnung eines Primärversorgungsmodells im Koalitionsvertrag die ambulante Versorgung spürbar zu dynamisieren. Digitale Plattformen für Triagierung und videogestützte Konsultationen werden künftig sowohl beim Erstkontakt als auch bei der Versorgungssteuerung eine zentrale Komponente sein, das ist schon jetzt absehbar. Um die Details muss noch gerungen werden. Einige offene Fragen dürfte der für den Sommer angekündigte Gesetzentwurf zum Primärversorgungssystem beantworten. Tatsächlich dürfte die ambulante Versorgung in Deutschland aber vor einem Transformationsprozess stehen, der Jahre dauern wird.