„In der Kardiologie zeichnet sich seit einigen Jahren ein vermehrter Trend zu minimalinvasiven Eingriffen ab. Minimalinvasiv bedeutet in der Regel, dass eine Untersuchung oder Behandlung mit dem Herzkatheter durchgeführt werden kann“, so Prof. Dr. Karl-Heinz Kuck (Hamburg), President Elect der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), auf der 81. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, bei der von 8. bis 11. April in Mannheim 8.500 aktive Teilnehmer aus 25 Ländern zusammentreffen. „Dabei nähert sich die interventionelle Kardiologie mit ihren Instrumenten dem Herzen idealerweise über das Arterien- oder Venensystem.“
Die Vorteile liegen auf der Hand: Der Brustkorb muss nicht eröffnet werden, ein Einsatz der Herz-Lungenmaschine ist nicht erforderlich. Viele Katheter-Eingriffe sind ohne Narkose möglich. Prof. Kuck: „Die vielen Vorteile und die rasante technische Entwicklung führen dazu, dass Herzkatheter immer häufiger zum Einsatz kommen. So verzeichnet auch der aktuelle Deutsche Herzbericht einen steigenden Trend beim Einsatz von Herzkathetern für diagnostische oder therapeutische Zwecke.“
Einheitliche Qualitätsstandards für TAVI-Eingriffe
Neue Therapien wie insbesondere die minimalinvasive Implantation von künstlichen Aortenklappen (TAVI) erweisen sich als so erfolgreich, dass die Eingriffszahlen nicht nur in den vergangenen Jahren gestiegen sind, sondern aller Voraussicht nach auch in absehbarer Zeit weiter steigen werden. „Das erfordert Qualitätssicherung“, betont Prof. Kuck. „War die TAVI zunächst nur für Patienten gedacht, die so krank waren, dass ihnen eine Operation an der Herz-Lungenmaschine nicht mehr zugemutet werden konnte, so mehrt sich nun die Evidenz, dass auch durchaus operationsfähige Patienten von dieser Methode profitieren können. In dieser neuen Situation besteht dringender Bedarf nach Empfehlungen zur Indikationsstellung der TAVI gegenüber dem herzchirurgischen Klappenersatz sowie zu praktischen Aspekten der TAVI-Implantation.“ Diese Empfehlungen wurden kürzlich von einer Task Force der DGK erarbeitet und in einem Positionspapier publiziert. Darin werden unter anderem einheitliche Qualitätsstandards für TAVI-Eingriffe formuliert. Prof. Kuck: „Ziel dieses Papiers ist vor allem die Sicherung der Versorgungsqualität bei steigendem klinischem Bedarf.“
Dabei wurde Wert auf flexible Indikationsstellung gelegt, berichtet der President Elect der DGK: „Die Entscheidung zwischen TAVI und chirurgischer Klappenprothese für Patienten mit hochgradiger, symptomatischer Aortenklappenstenose soll in einem TAVI-Zentrum unabhängig von der aufnehmenden Fachabteilung stets gemeinsam im Herz-Team getroffen werden. Dieser Ansatz schließt explizit den Willen des Patienten und gegebenenfalls seiner Angehörigen mit ein. Score-Systeme können zur Entscheidungsfindung herangezogen werden, sind aber immer als Teil des klinischen Gesamtbildes zu sehen und führen nicht zu automatischen Indikationsstellungen.“
Definiert wurden auch Anforderungen an TAVI-Zentren. Diese müssen personelle, technische, strukturelle und organisatorische Anforderungen erfüllen um für die entsprechende Indikations-, Prozess- und Ergebnisqualität garantieren zu können. Damit soll die umfassende und multidisziplinäre Versorgung innerhalb eines interdisziplinären Herz-Teams sichergestellt werden. Im Zentrum dieses Teams stehen Kardiologen und Herzchirurgen mit jeweils ausreichender Erfahrung in der Durchführung der TAVI-Prozedur (>50 supervidierte TAVI-Prozeduren/Jahr/Zentrum und =25 TAVI-Prozeduren/Jahr/Operateur) bzw. der Beherrschung möglicher Komplikationen.
Prof. Kuck: „Wir betonen in unserem Positionspapier, dass an einem TAVI-Zentrum nicht unbedingt eine herzchirurgische Fachabteilung vorhanden sein muss. In solchen Fällen muss eine vertragliche Kooperation mit einer Fachabteilung für Herzchirurgie nachgewiesen werden. Dies unter anderem deshalb, weil die Rate schwerwiegender Komplikationen, die bei TAVI-Eingriffen ein sofortiges Eingreifen des Herzchirurgen erfordern, derzeit bei nur einem Prozent liegt und der Trend laufend weiter nach unten geht.“ Es existieren auch Daten des AQUA-Instituts (Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen) aus dem Jahr 2013, wonach die Mortalität bei TAVI-Behandlung in Zentren mit Fachabteilung für Herzchirurgie und ohne entsprechende Abteilung – aber mit Beteiligung von kooperierenden Herzchirurgen bei TAVI-Eingriffen – nicht unterschiedlich war.
Der ideale Ort für die Durchführung einer TAVI-Implantation sei ein Hybrid-Katheterlabor/Operationssaal, in dem im Falle einer Komplikation, die einen herzchirurgischen Eingriff erfordert, sofort die Operation erfolgen kann, so Prof. Kuck: „Ist vor Ort kein Hybridlabor vorhanden, können TAVI-Prozeduren unter bestimmten Voraussetzungen auch in einem Herzkatheterlabor durchgeführt werden. Wenn im Falle einer Komplikation eine Operation unmittelbar erfolgen muss, muss das Herzkatheterlabor für den herzchirurgischen Eingriff vollständig ausgestattet sein.“
Zertifizierungs-Offensive
Diese Empfehlungen zu den Qualitätsstandards von TAVI-Eingriffen sollen regelmäßig in Abhängigkeit von der wissenschaftlichen Datenlage aktualisiert werden. „Die entsprechende Zertifizierungen von Zentren durch die DGK hat bereits begonnen“, so Prof. Kuck. „Mit den Erfahrungen der ersten Zertifizierungen ist für die nächsten Wochen die Einrichtung einer Webseite auf der DGK-Homepage geplant, so dass sich Zentren aus ganz Deutschland für die Zertifizierung anmelden können. Der Plan für meine Präsidentschaft ist, derartige Qualitäts-Initiativen auszuweiten und als nächstes Projekt die Zertifizierung von Vorhofflimmer-Zentren zu initiieren."
Quelle: Qualitätskriterien zur Durchführung der transvaskulären Aortenklappenimplantation; Kardiologe 2014 – 8 (6): DOI 10.1007/s12181-014-0622-8; K.-H. Kuck, H. Eggebrecht, H. R. Figulla, M. Haude, H. Katus, H. Möllmann, C. K. Naber, H. Schunkert, H. Thiele, C. Hamm (http://leitlinien.dgk.org/2014/qualitaetskriterien-zur-durchfuehrung-der-transvaskulaeren-aortenklappenimplantation-tavi/
Quelle: Pressetext DGK 04/2015