Die Bundesregierung will digitale Services wie ePA, eRezept und eAU zusammenführen. Gelingen wird dies aber nur mit mehr Stabilität in der TI-Infrastruktur, meint Dr. Philip Groth, Geschäftsführer CHERRY Digital Health.
Die Tinte unter dem GKV-Sparpaket ist kaum trocken, da steht das nächste gesundheitspolitische Großvorhaben bereits in den Startlöchern. Das Gesetz für Daten und digitale Innovation im Gesundheitswesen – kurz GeDIG – wird die Infrastruktur des deutschen Gesundheitssystems grundlegend verändern. Und das ist zunächst eine gute Nachricht. Denn der politische Wille, Deutschlands Gesundheitsversorgung endlich konsequent zu digitalisieren, ist richtig und überfällig. Doch wer die Architektur kennt, auf der dieses ambitionierte Vorhaben aufsetzen soll, kommt nicht umhin, die entscheidende Frage zu stellen: Ist die Telematik-Infrastruktur überhaupt bereit für das, was da kommen soll?
Die Antwort ist ernüchternd: In ihrer heutigen Ausprägung leider nein. Ohne einen substanziellen Paradigmenwechsel – in der Architektur, in der Regulierung, im Selbstverständnis der TI als offene Versorgungsinfrastruktur – droht das GeDIG an strukturellen Schwächen zu scheitern, die das deutsche eHealth-System seit Jahren zurückhalten.
GeDIG: Ein folgerichtiger Schritt in die digitale Versorgungssteuerung
Der vorliegende Referentenentwurf ist in seiner Grundidee konsequent: Er denkt die bestehenden digitalen Gesundheitsdienste – elektronische Patientenakte (ePA), elektronisches Rezept (eRezept) und elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (eAU) – nicht länger als isolierte Einzellösungen, sondern als verzahntes Ökosystem. Darüber hinaus sollen Patient:innen künftig direkt innerhalb der ePA eine digitale Ersteinschätzung ihres Gesundheitszustands erhalten und Arzttermine buchen können.
Damit verschiebt sich die Funktion der ePA grundlegend: Sie wird zur Eingangspforte des Gesundheitssystems. Versorgungssteuerung, die bislang im persönlichen Gespräch zwischen Patient:in und medizinischem Fachpersonal stattfand, soll künftig zumindest in einem ersten Schritt digital abgebildet werden. Das hat erhebliche Implikationen – für die Nutzerführung, für die klinische Verantwortung, vor allem aber für die technische Infrastruktur, die diesen Prozess tragen muss.
Die Achillesferse: Eine Infrastruktur am Limit
Wer täglich mit der Telematik-Infrastruktur arbeitet, kennt die Realität: Verbindungsabbrüche beim Abruf des eRezepts, Verzögerungen beim Zugriff auf die ePA, Konnektorfehler, die den Praxisalltag zum Stillstand bringen. Die Ursache liegt in der Entstehungsgeschichte der TI. Sie wurde für eine andere Zeit und einen anderen Anspruch gebaut. Der ursprüngliche Ansatz war ein geschlossenes, hochsicheres Netz für den Austausch sensibler Gesundheitsdaten – keine offene Plattformarchitektur für komplexe, ineinandergreifende Versorgungsprozesse.
Mit dem GeDIG soll nun genau das auf der historischen TI-Basis entstehen: ein System, in dem Ersteinschätzung, Terminbuchung, Rezeptausstellung, Krankschreibung und Akteneinsicht nahtlos ineinandergreifen. Was in der Theorie wie ein elegantes digitales Versorgungsökosystem klingt, bedeutet in der Praxis eine erhebliche Zunahme von Komplexität, Abhängigkeiten und damit Fehlerquellen. Jede neue Integration ist eine neue potenzielle Schwachstelle. Am Beispiel des eRezepts lässt sich das anschaulich verdeutlichen: Damit der Arzt es am Anfang ausstellen und der Patient am Ende sein Medikament bekommt, müssen 17 verschiedenen IT-Systeme fehlerfrei zusammenarbeiten. Schon der Ausfall einer einzelnen Komponente legt den gesamten Prozess lahm.
Warum Zentralisierung kein Ausweg ist
Als Reaktion auf die Stabilitätsprobleme der TI wird in Fachkreisen aktuell eine Lösung diskutiert, die auf den ersten Blick einleuchtend wirkt: Zentralisierung. Wenn viele Anbieter und dezentrale Strukturen zu Komplexität führen – so die Logik –, dann schafft ein zentrales, einheitlich kontrolliertes System mehr Stabilität und Sicherheit. Aus 17 IT-Systemen für das eRezept würde ein Einziges. Mittlerweile ist die Diskussion darüber auch in der Politik angekommen, wie eine kleine Anfrage von Bündnis90/Die Grünen an die Bundesregierung vom Januar belegt. Die Fraktion bat um Auskunft darüber, “welche Analysen oder Gutachten der Bundesregierung zur Bewertung von Vorteilen und Risiken eines zentralisierten Providersystems gegenüber einer Multi-Provider-Architektur vorliegen”.
Die Antwort erlaubte zwar keine Rückschlüsse auf mögliche Zentralisierungspläne, aber sie lieferte auch keine klare Absage. “Die Bundesregierung prüft zurzeit verschiedene Optionen zur Fortentwicklung der Telematikinfrastruktur, einschließlich der elektronischen Patientenakte.” Der aktuelle Referentenentwurf für das Gesetz für Daten und digitale Innovationen im Gesundheitssystem (GeDIG) wird schon konkreter: “Die gematik soll eine stärker steuernde Rolle übernehmen, um die Betriebsstabilität der Telematikinfrastruktur zu verbessern. Dazu soll sie Komponenten und Dienste im unmittelbaren Zusammenhang mit der Telematikinfrastruktur zentral ausschreiben, bündeln, betreiben oder betreiben lassen.”
Offen ist zwar nach wie vor, ob es künftig eine Art Staats-Internet für das Gesundheitssystem geben wird. Aber die Tragweite dieser Entscheidung ist groß genug, um sich schon in diesem frühen Stadium mit den Konsequenzen auseinanderzusetzen.
Die Logik hinter einer Zentralisierung ist durchaus nachvollziehbar – und dennoch greift sie zu kurz. Denn Zentralisierung in kritischer Infrastruktur löst zweifellos das Problem der ungenügend aufeinander abgestimmten IT-Systeme - wird aber zu einem System führen, dass Innovationen ausbremst statt befördert. Deutschland hinkt schon jetzt hinter vielen Ländern in Europa her. Digital Health-Anbieter scheuen den Markteintritt, weil er extrem langwierig und die Gewinnaussichten niedrig sind. Wo ein einziger Anbieter vorherrscht oder eine zentral gesteuerte Plattform den Markt dominiert, wird sich das nicht zum Besseren wenden. Der Wettbewerbsdruck, der Innovationen hervorbringt, entfällt. Die Frage, wer die Infrastruktur des Gesundheitssystems kontrolliert, hat deshalb nicht nur eine rein technische, sondern auch eine wirtschaftspolitische Dimension.
Das richtige Vorbild: Das Internet, nicht die Deutsche Bahn
Besser wäre, sich den Ursprungsgedanken des Internets zum Vorbild zu nehmen. Seine Stabilität entsteht im Grundsatz dadurch, dass ein Datenpaket viele Wege hat, um ans Ziel zu kommen. Kein einzelner Ausfall kann das Gesamtsystem lahmlegen – weil es keinen unverzichtbaren Knotenpunkt gibt. Im heutigen Internet ist dieses Prinzip zunehmend weniger verwirklicht. Aber für einen begrenzten virtuellen Raum wie der TI lässt es sich durchaus konsequent umsetzen.
Das bedeutet konkret: nicht ein zentraler Anbieter, der alle Services kontrolliert, sondern mehrere zertifizierte Anbieter, die nach einheitlichen offenen Standards operieren und miteinander interoperabel sind. Nicht proprietäre Lösungen, die Abhängigkeiten schaffen, sondern offene Schnittstellen, die Innovation ermöglichen.
Ein offenes, wettbewerbsorientiertes TI-Ökosystem wäre zugleich ein Innovationsmotor: Es würde Start-ups, Scale-ups und etablierten Digital-Health-Playern ermöglichen, neue Dienste zu entwickeln, die auf der Infrastruktur aufsetzen. Das GeDIG könnte zum Katalysator einer ganzen Innovationswelle werden.
Was jetzt gebraucht wird
Damit diese Infrastruktur verlässlich funktioniert, sind aber auch die Anbieter in der Pflicht. Wer innerhalb der Telematik-Infrastruktur Services anbietet, trägt Verantwortung für kritische Infrastruktur. Diese Verantwortung muss sich in verbindlichen Qualitätsstandards, messbaren Service-Level-Agreements und klaren Zertifizierungspflichten niederschlagen. Ausfälle dürfen keine unkalkulierten Risiken bleiben, die Praxen, Apotheken und Patient:innen einfach hinnehmen müssen. Nötig sind daher nicht nur strengere Qualitätskriterien, sondern vor allem wirksame Kontrollen. Die gematik muss als zentrale Regulierungsbehörde der TI die rechtlichen Mittel erhalten, um Qualitätsanforderungen auch durchsetzen zu können – mit abgestuften Konsequenzen bei Nichteinhaltung, bis hin zum Entzug der Zulassung. Hier ist der Ansatz im GeDIG völlig richtig. Dem Referentenentwurf zufolge soll “die gematik umfassende Befugnisse zur Gefahrenabwehr und Störungsbeseitigung” erhalten. Regulierung entfaltet ihre Wirkung nur dort, wo Sanktionen drohen.
Die richtigen Weichen stellen
Die Architekturentscheidungen, die im Zuge des GeDIG getroffen werden, haben eine nicht zu unterschätzende Tragweite. Das GeDIG ist eine echte Chance, das deutsche Gesundheitssystem fit für das digitale Zeitalter zu machen – aber nur, wenn eine Infrastruktur entsteht, die Stabilität und Innovationskraft gleichzeitig ermöglicht. Die Anbieter sind in der Pflicht, strenge Anforderungen umzusetzen und sich genau kontrollieren zu lassen. Die Bundesregierung ist in der Pflicht, Raum für Innovationen zu schaffen. Beides zusammen wird zu einem System führen, das für alle funktioniert - IT-Anbieter, Ärzte und Patienten.
Autor:
Dr. Philip Groth
ist Geschäftsführer der Cherry Digital Health GmbH. Das Unternehmen entwickelt sichere und interoperable Lösungen für die Telematikinfrastruktur, darunter Kartenterminals, das Terminal Management System (TMS) für komplexe Strukturen sowie den TI-Messenger Pro für die sektorübergreifende Kommunikation.