Die Ausgangssituation ist bekannt und sattsam beschrieben. Bis Mitte, Ende der 30er-Jahre des 21. Jahrhunderts wird der Anteil der Menschen im Rentenalter und damit im „besten Alter“ für die medizinische Versorgung auf über ein Viertel der Gesamtbevölkerung steigen. Mitte des 21. Jahrhunderts werden in Deutschland aller Voraussicht nach über neun Millionen Hochbetagte leben. Gleichzeitig wird die Zahl der Menschen, die in Gesundheitsberufen arbeiten, um wahrscheinlich etwa ein Viertel zurückgehen. Und selbst wenn es gelingen sollte, diesen Rückgang teilweise zu kompensieren, müssen deutlich weniger Menschen deutlich mehr Erkrankte versorgen – an dieser demografischen Grundtatsache führt kein Weg vorbei.
Die Krankenhausreform hat viele Hintergründe, die demografische Entwicklung ist einer davon. Ihre Kernpunkte sind eine sektorenübergreifende, möglichst wohnortnahe Versorgung in „sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen“ (SVE), außerdem die Realisierung einer auf Zentrenbildung setzenden Strukturreform und einer weniger als bisher auf „Masse“ setzenden, weniger einzelne Leistungen als eine ganzheitliche Versorgung anreizenden Vergütungsreform.
Telemedizin als Vertrauensfaktor bei der Krankenhausreform
Die große Frage, die sich bei der Krankenhausreform stellt, ist die der Akzeptanz in der Bevölkerung. Darauf wies beim Nationalen Fachkongress Telemedizin in Berlin unter anderem Prof. Dr. Claudia Spies hin, Leiterin des CharitéCentrum 7 für Anästhesiologie und Intensivmedizin (CC7). Eine Versorgungswelt mit weniger Krankenhäusern und mehr spezialisierten Zentren führt im ungünstigsten Fall dazu, dass die Anreisewege für Patient:innen beschwerlicher werden und die Zahl der Verlegungen explodiert. Das will niemand, es würde das Vertrauen in die medizinische Versorgung zerstören, und es wäre mit Blick auf die Herausforderungen einer alternden Gesellschaft auch kontraproduktiv.
Dass Telekonsile und Telepräsenz-Szenarien einer solchen Entwicklung entgegenwirken können, ist sehr naheliegend, und entsprechend sieht das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) in der neuen Krankenhauswelt digital hinterlegte Versorgungsprozesse auch explizit. Konkret sollten die 50 Milliarden Euro des im KHVVG angelegten Krankenhaustransformationsfonds laut der im April 2025 in Kraft getretenen Krankenhaustransformationsfonds-Verordnung (KHTFV) nicht nur für die medizinisch-organisatorische Gestaltung der Kliniken, sondern auch für digitale Infrastrukturen und für den Aufbau von Versorgungsnetzwerken genutzt werden können.
Telemedizin im KHTF: Wirds ein Erfolg?
Alles in Butter also? „Es gab schon schlechtere Ausgangssituationen, um die Themen Telemedizin und Netzwerkstrukturen in die Realität zu bringen“, sagte Dirk Ruiss, Leiter der Landesvertretung Nordrhein-Westfalen des Verbands der Ersatzkassen (vdek) beim Telemedizinkongress. „Die Krankenhaustransformationsfonds-Verordnung enthält in § 3 Absatz 3 die eindeutige Aufforderung, Anträge auf telemedizinische Netzwerkstrukturen zu stellen.“
„Förderfähig sind Vorhaben zur Bildung telemedizinischer Netzwerkstrukturen zwischen Krankenhäusern, einschließlich der Schaffung der Voraussetzungen für die Durchführung robotergestützter Telechirurgie; förderfähig sind auch Vorhaben, an denen Hochschulkliniken beteiligt sind.“
KHTFV § 3 Abs. 3
Aus Krankenkassensicht sei dieser Passus der KHTFV sehr zu begrüßen, so Ruiss, weil es hier – anders als bei anderen Förderzwecken – eine klare versorgungspolitische Zielsetzung gebe. Die Frage sei allerdings: Wird das dann auch genutzt? „Wir sehen als Krankenkassen die Gefahr, dass das Geld vor allem für klassische Zwecke genutzt wird, für die reine Umgestaltung des Status quo. Vielleicht hilft es, den telemedizinischen Versorgungszweck noch etwas verbindlicher zu machen.“
Anreize schaffen und gleichzeitig kürzen?
Dass es für diese Sorgen politisch durchaus offene Ohren gibt, machten die Äußerungen von Matthias Heidmeier deutlich, Staatssekretär im Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales in Nordrhein-Westfalen: „Wir werden telemedizinische Angebote brauchen, und dazu müssen wir auch an einer besseren Finanzierungslogik arbeiten.“ Was Heidmeier nicht erwähnte: Gerade Nordrhein-Westfalen hat sich zuletzt schwergetan mit der Telemedizin. Das Virtuelle Krankenhaus, auf dem einige Hoffnungen in Sachen Telekonsil-Infrastruktur geruht hatten, wurde abgewickelt. Und auch das ZTG, eine Telemedizin-Institution mit bundesweiter Ausstrahlung, wurde deutlich zurechtgestutzt.
Letztlich ist die Frage, wie telekonsiliarische Angebote so umgesetzt werden können, dass sie quasi regulär und immer dann zur Verfügung stehen, wenn sie gebraucht werden. Wenn das jeweilige Bundesland die dafür nötige Infrastruktur nicht selbst zur Verfügung stellen will, was Nordrhein-Westfalen jetzt offenbar nicht vorhat, dann werden politische Schritte nötig, die zumindest Anreize schaffen für ein Entstehen entsprechender Struktur aus der Versorgung heraus.
Planerische Gehversuche
in Münster Heidmeier ist das durchaus klar. Er berichtete über erste Gehversuche im Umfeld des Universitätsklinikums Münster, einem Maximalversorger mit ländlichem Umland. Im üblichen Verständnis der Krankenhausreform sollen solche Großkliniken zu Kompetenz-Hubs werden für kleinere regionale Häuser, die nur noch ein überschaubares Spektrum an Spezialisierung anbieten und auch für jene SVE, die meist als eine Mischung aus MVZ und geriatrischen Kliniken beschrieben werden und die bis vor Kurzem noch Level-1i-Krankenhäuser hießen.
Am Universitätsklinikum Münster, so Heidmeier, sei zum ersten Mal in Nordrhein-Westfalen zu einer Art regionalem Krankenhaus-Board eingeladen worden. Dort sollen anhand ganz konkreter Versorgungsszenarien und spezifisch heruntergebrochen auf die Versorgungsstrukturen im Münsterland Kooperationsszenarien entwickelt werden. Er persönlich halte diese Art von regionalen Boards für eine ziemlich gute Idee, so der Staatssekretär, und ihm scheint auch klar zu sein, dass das, wenn man es ernst meint, finanzielle Dimensionen hat: „Wenn wir das weiterspinnen, dann müssen wir diese Boards finanziell unterstützen.“
Die Einschränkung folgte freilich auf dem Fuß: „Wir haben beispielsweise den Innovationsfonds. Um den mal endlich wirksam zu machen, könnte ich mir vorstellen, dass man Mittel sehr viel konkreter in diese Fragen steckt.“ Eleganter Nebeneffekt: Die Strukturreform der Krankenhausversorgung wird in Teilen bei den Krankenkassen abgeladen, das Land hält sich elegant im Hintergrund.
Tele-ICU und Telenotarzt waren Dekadenprojekte
Es war beim Telemedizinkongress die Rolle der Ärztinnen und Ärzte auf der Bühne, daran zu erinnern, was – außer luftigen politischen Willensbekundungen – konkret nötig ist, um Telekonsile in stationären Sektoren zu verstetigen. Prof. Gernot Marx, Vorstandsvorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Telemedizin (DGTelemed) und Leiter der Klinik für Operative Intensivmedizin und Intermediate Care am Universitätsklinikum Aachen, erinnerte an die zwar letztlich erfolgreiche, aber jeweils extrem zähe Etablierung der (tele)intensivmedizinischen Zentren und des Telenotarztes. „An der Zentrumsregelung in der Intensivmedizin haben wir seit 2010 gearbeitet, erst 2022 haben wir die Überführung in die Regelversorgung erreicht, und jetzt langsam werden erste Zentren ausgewiesen. In zwei Jahren gibt es diese Versorgungsform dann bundesweit.“ Alles in allem 17 Jahre wird das Thema die Gesundheitspolitik dann beschäftigt haben.
Beim Telenotarzt (TNA) sind es sogar noch ein paar Jahre mehr. In den Jahren 2006/2007 ging es mit dem Thema los, erst im Dezember 2024 waren TNA dann Teil der Versorgung in 16 von 16 Bundesländern. Flächendeckung erreicht ist aber noch lange nicht. Sechs Bundesländer – Berlin, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen und Rheinland-Pfalz – hatten TNA-Zentralen Stand Dezember 2024 real, aber oft nur punktuell, in Betrieb genommen. Sechs weitere Bundesländer – Bayern, Brandenburg, Bremen, Saarland, Sachsen-Anhalt und Schleswig-Holstein – hatten das TNA-System bereits vergeben und einzelne TNA und/oder Pilotprojekte vor dem Start. Die übrigen vier Länder hatten zwar die entsprechenden Beschlüsse gefasst, waren aber, was die Umsetzung angeht, noch in der Planungsphase.
Krankenhausplanung muss sich positionieren
Taugt das telemedizinisch hinterlegte Zentrenmodell in der Intensivmedizin als Blaupause für die Umsetzung von telekonsiliarischen Strukturen im Rahmen der Krankenhausreform? Oder ist es nicht, wie der stellvertretende DGTelemed-Vorstandsvorsitzende Günter van Aalst leicht provozierend fragte, noch viel einfacher? Warum nicht eine Infrastruktur zur Verfügung stellen, und ein Krankenhaus im regionalen Versorgungsnetz kauft in einer Versorgungswelt „post Krankenhausreform“ die jeweils benötigten telekonsiliarischen Leistungen einfach bedarfsweise ein?
Zu naiv, konstatierte Ruiss. Die Diskussion, wie so etwas mit einer gewissen Verbindlichkeit verankert werden kann, könne man sich nicht ersparen. Zwar gebe es für die über sechzig Leistungsgruppen in der künftigen Krankenhausversorgung verbindliche Qualitätsanforderungen. Aber das heiße nicht, dass in diesem Rahmen dann quasi automatisch Telekonsilstrukturen mit etabliert würden. Hier seien ganz klar die Bundesländer in der Pflicht, in deren Verantwortung die Krankenhausplanung liege und die sich aktiv dafür einsetzen müssten, dass telemedizinische Szenarien im Rahmen einer Strukturreform auch wirklich umgesetzt werden.
Telemedizin ist ein Spektrum
Klar ist: „Das Telekonsil“ gibt es ebenso wenig wie „die Telemedizin“. Man muss schon genau hinsehen, und das hat dann auch Implikationen für die Finanzierungsmodelle. Prof. Claudia Spies von der Charité Berlin empfahl, zwischen niedrigschwelligen („low-end“) und hochschwelligen (“high-end“) telemedizinischen Netzwerkstrukturen zu unterscheiden – und da dann durchaus auch über unterschiedliche Finanzierungsstrukturen nachzudenken. Als Beispiel für den Low-End-Bereich nannte sie die konsiliarische Betreuung von Anästhesie-Ambulanzen mittels Videosprechstunden. Das funktioniere gut, und es lasse sich leistungsbezogen abrechnen.
Anders sehe die Sache aber im High-End-Bereich aus, also dort, wo es darum geht, Spitzenmedizin für den Fall der Fälle 24 Stunden am Tag verfügbar zu halten. Hier müssten alle relevanten Disziplinen quasi rund um die Uhr verfügbar sein. Dies lasse sich nicht rein leistungsbezogen abrechnen, hier gehe es auch darum, die entsprechenden Ressourcen vorzuhalten. „Da sind Leute, die sich dann auch auf die Kompetenz verlassen“, so Spies. Wer High-End-Telemedizin anbiete, der müsse auch in der Lage sein, interdisziplinäre Fallkonferenzen aufzusetzen. Es müssten konkrete Handlungsempfehlungen für die Patientenversorgung gegeben werden, bei der das Zentrum dann auch in Mitverantwortung gehe. Das wiederum impliziere, dass für das Zentrum mehr oder weniger ein Vollzugriff auf die Daten in den Telemedizin nehmenden Kliniken benötigt werde: „Da muss jemand sitzen, der je nach Fragestellung andere Kollegen dazurufen kann, und der muss den Patienten auch sehen können. Telefon reicht nicht“, so Spies.
Positionspapier „Telekooperation“ der DGTelemed
Im Fall der intensivmedizinischen Zentren hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) den Bedarf an Vorhaltung im Bereich High-End-Telemedizin erkannt und anerkannt. Der entsprechende Beschluss bildet die Vorhaltung ab. Die Frage ist, ob und wie sich das jetzt auf andere Bereiche übertragen lässt, die in den Zeiten nach der Krankenhausreform von High-End-Telemedizin profitieren würden. Denn eins ist klar: Wenn High-End-Telemedizin ein regulärer Bestandteil einer Versorgungswelt post Krankenhausreform sein soll, dann darf es nicht jedes Mal 17 Jahre dauern, bis ein neues Szenario quasi freigeschaltet wird. Es braucht schnellere Prozesse, erleichtert vielleicht durch eine angemessen leistungsfähige digitale Infrastruktur, die bedarfsweise und versorgungsszenariounabhängig genutzt werden kann – für High-End-Versorgung, aber auch für telemedizinische Versorgungsszenarien unterhalb dieser Ebene.
Die DGTelemed hat der Telekonsil-Thematik anlässlich von Telemedizinkongress und Krankenhausreform ein neues Positionspapier „Telekooperation und digitale Netzwerkstrukturen“ gewidmet, das auf einem ähnlichen, zusammen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) verfassten Positionspapier von Herbst 2024 aufsetzt. Mit dem Begriff „Telekooperation“ wird die konsiliarische Telemedizin von anderen Formen der Telemedizin abgegrenzt. Telekooperation müsse „ein fester Bestandteil der Versorgung werden – basierend auf einer modernen digitalen Infrastruktur in den Krankenhäusern“. Nur so könne der durch Krankenhausreform und KHTF induzierte Strukturumbruch gelingen.
„Telekooperation ist keine Notlösung, sondern ein zentrales Instrument, um erforderliches zusätzliches Fachwissen am Standort verfügbar zu machen.“
DGTelemed, Positionspapier „Telekooperation und Digitale Netzwerkstrukturen“
Primäres Beispiel im Positionspapier sind die SVE bzw. Level-1-Häuser, die nach Auffassung der DGTelemed so gestaltet sein müssen, dass eine qualitativ hochwertige Versorgung so lange wie möglich vor Ort, also ohne Verlegung, aufrechterhalten werden kann. Per Telekooperation würde in einem solchen Szenario insbesondere fachärztliches Spezialwissen „zugeschaltet“, auch und gerade nachts und an Wochenenden. Damit dies gelinge, müssten die externen Fachärztinnen und Fachärzte „die gleiche informationelle Sicht auf die Patient:innen wie die Behandelnden vor Ort“ bekommen, also einen vollumfänglichen Zugriff auf relevante Daten erhalten.
Aufseiten der versorgenden Einrichtungen sieht die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) das im Prinzip ähnlich. Auch deswegen gab es bereits im November 2024 ein gemeinsames Positionspapier von DKG und DGTelemed zu der Thematik. Die stellvertretende Vorstandsvorsitzende der DKG, Prof. Dr. Henriette Neumeyer, betonte beim Telemedizinkongress, dass sich telekonsiliarische Infrastrukturen nicht von selbst etablieren würden, wenn es nicht gelinge, sie zu einem regelhaften Bestandteil der vergüteten stationären Leistungen zu machen: „Die Krankenhausreform wird zu einer Verlagerung von Leistungen führen, das ist gewollt, es kann aber auch unnötige Verlegungen befördern. Die Telemedizin kann helfen, Expertise zu verteilen und damit eine wichtige Aufgabe im künftigen Versorgungskonstrukt erfüllen.“
Allein: Langsam drängt die Zeit. Gemäß derzeitiger Planung werden über den KHTF bis 2035 rund 50 Milliarden Euro für die strukturelle Weiterentwicklung der Krankenhauslandschaft zur Verfügung gestellt. Die Bundesländer können Anträge für eine erste Auszahlungsrunde der Fördermittel im Jahr 2026 nur noch bis zum 30. September 2025 stellen.
______________________________________________________________________________________
Wie weiter mit dem Telemonitoring?
Auch bei einer weiteren Variante der Telemedizin, dem in erster Linie in der ambulanten Versorgung angesiedelten Telemonitoring, geht es bisher nur in Trippelschritten in Richtung Regelversorgung. In der Kardiologie beginnt sich so etwas wie eine Telemedizininfrastruktur zu etablieren, mit allerdings schwieriger Finanzierungssituation zumindest außerhalb privatärztlicher Angebote. Jenseits der Kardiologie hat sich das Telemonitoring im GKV-Umfeld bisher nur punktuell im Rahmen spezieller Versorgungsverträge etabliert. Die DGTelemed widmet dem Telemonitoring jetzt ebenfalls ein neues Positionspapier. Sie formuliert dort vier Anforderungen, die aus Sicht der Fachgesellschaft erfüllt sein müssen, um Telemonitoring zu gelebter Praxis in der Gesundheitsversorgung zu machen.
Erstens müsse es gelingen, das Telemonitoring in bestehende Disease-Management-Programme durch digitale Versorgungsprozesse inhaltlich zu integrieren. Es müssten, zweitens, Anbindungsmöglichkeiten an die elektronische Patientenakte (ePA) und die Telematikinfrastruktur geschaffen werden. Drittens plädiert die Gesellschaft für eine Förderung des Aufbaus bzw. der Erweiterung von interdisziplinären Netzwerkstrukturen mit telemedizinischen Zentren (TMZ). Und schließlich wird viertens ein krankheitsentitätsübergreifender Ausbau der Versorgungsforschung im Bereich Telemonitoring angeregt, um wissenschaftliche Evidenz zu generieren, die einen vereinfachten Transfer von Telemonitoring in die Regelversorgung erlauben würde.