Man muss die Feste feiern, wie sie fallen. Anfang Oktober nutzte das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) das einjährige Jubiläum der verpflichtenden Anbindung von Arztpraxen (und Krankenhäusern, aber wir wollen mal nicht so sein) an die ePA, um öffentlichkeitswirksam eine Zwischenbilanz zu ziehen. Insgesamt über 73 Millionen ePAs seien mittlerweile angelegt, berichtete der Leiter der Abteilung Digitalisierung im BMG, Philipp Müller, beim TI-Summit in Leipzig. Der platzte mit 1 300 Teilnehmer:innen – nach knapp unter 1 000 im Jahr zuvor – aus allen Nähten und soll deswegen im kommenden Jahr von der schnuckeligen Kongresshalle am Zoo an die eher unterkühlte Leipziger Messe umziehen.
Zahlen, Zahlen, Zahlen
Von den 73,5 Millionen ePAs gehören immerhin 386 000 zu Menschen mit Privatversicherung. Bei einem Anteil Privatversicherter von rund 15 Prozent klingt das nicht viel, aber es ist dennoch erwähnenswert. Denn anders als die GKV-Versicherten müssen die Privatversicherten sich aktiv um eine ePA bemühen, sie wird bei ihnen nicht automatisch angelegt.
Meike Frieben, Produktmanagerin für die ePA bei der gematik, hatte in Leipzig noch ein paar mehr Zahlen im Gepäck. So seien bisher 5,8 Millionen Gesundheits-IDs ausgestellt worden, was ein Proxy für die Zahl der aktivierten ePA-Apps ist. Knapp 160 000 medizinische Einrichtungen haben eine Telematik-ID und nutzen sie auch. Insgesamt 150 Millionen Dokumente wurden bereits in die ePA hochgeladen, davon deutlich über 90 Prozent aus der ambulanten Versorgung. Interessant sind schließlich auch noch die E-Rezept-Daten. Die werden automatisch in die ePA eingestellt, und zwar sowohl ausgestellte als auch eingelöste. Insgesamt 641 Millionen ausgestellte E-Rezepte seien Stand Ende September in der ePA aufgetaucht, so Frieben. 599 Millionen davon wurden auch eingelöst – was ein interessanter Wert ist, denn er gibt Informationen zur primären Non-Adhärenz, die im GKV-Rezept-Kontext demnach bei rund 5 Prozent liegt.
Zahl der angebundenen Einrichtungen steigt noch immer
Die knapp 160 000 Einrichtungen mit aktiv genutzter Telematik-ID sind eine eindrucksvolle Zahl, aber sie sind noch nicht das Ende der Fahnenstange. Sukzessive werden weitere Einrichtungen angeschlossen, im Moment vor allem die Pflegeeinrichtungen und Pflegedienste sowie Heilmittelerbringer, also Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und Co. Wenn diese Berufsgruppen und Einrichtungen mitgezählt würden, dann lande man geschätzt bei rund 280 000 bis 290 000 Einrichtungen, die prinzipiell per TI erreichbar sei sollten, so Lars Gottwald von der gematik. Derzeit seien rund 200 000 davon im Verzeichnisdienst der TI enthalten. An dieser Stelle ist dann immer noch nicht Schluss. Eine weitere, zahlenmäßig relevante Gruppe sind die Hilfsmittelerbringer, also Sanitätshäuser, Orthopädietechniker:innen, Akustiker:innen und Optiker:innen. Werden die und einige andere auch noch angebunden, was im Moment noch keine Priorität hat, dann landet die deutsche TI in ihrer Endausbaustufe bei rund 350 000 vernetzten Einrichtungen.
Mit anvisierten oder gesetzlich vorgesehenen Terminen ist das bei der Anbindung neuer Berufsgruppen so eine Sache. Theoretisch sollten bereits heute alle Pflegeeinrichtungen ePA-fähig sein. Das hat nicht so geklappt, wie vorgesehen. Aber die Zahl steige kontinuierlich, so Gottwald. Ein wichtiger Termin ist der 1.10.2027, dann sind die Pflegeinrichtungen zur voll elektronischen Abrechnung per TI verpflichtet. Was die Heilmittelerbringer angeht, steht erneut der 1.10.2027 als Termin für die Anbindung weiterhin im Gesetz. Auch hier dürfte es aber etwas länger dauern, zumal der verpflichtende Termin für die Einführung der elektronischen Heilmittelverordnung per GeDIG-Gesetz auf den 1.10.2029 verschoben wurde.
Das faxfreie Gesundheitsamt ist möglich
Eine spezielle Nutzergruppe, die in Sachen TI-Anbindung sehr unterschiedlich agiert, ist der Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD), also die Gesundheitsämter. Einrichtungen des ÖGD können sich seit 2023 an die TI anschließen, allerdings auf freiwilliger Basis. Von den insgesamt 376 Gesundheitsämtern in Deutschland waren Anfang September 121 mit einer SMC-B ausgestattet, und 89 davon hatten sie auch schon aktiviert, so Torsten Hoffmann, Produktmanager ÖGD bei der gematik. Eine KIM-Adresse hätten aktuell 54 Gesundheitsämter, also in etwa jedes siebte.
Hamburg ist bisher als einziges Bundesland mit allen Gesundheitsämtern online. Sachsen gehe diesen Weg gerade, wie Mathias Rochow berichtete, beim Gesundheitsamt Dresden zuständig für IT und Digitalisierung. In Sachsen haben sich die Gesundheitsämter auf ein einheitliches Primärsystem geeignet, im ÖGD „Fachverfahren“ genannt. Das ist OctoWare NET, und im Zuge dieser Einführung sollen die 13 sächsischen Gesundheitsämter auch an die TI angebunden werden.
Das Gesundheitsamt Dresden ist schon relativ weit. Prinzipiell, so Rochow, kommuniziere das Fachverfahren über ein VPN mit dem TI Gateway, und von dort geht es dann in die ePA bzw. zum KIM-Dienst. Das Dresdner Amt nutze die Arztpraxis-SMC-B, weil es dort noch abrechnende Ärzt:innen und einige amtseigene Zahnkliniken gibt, ein Erbe aus der DDR. Kernanwendung sei die ePA, so Rochow. Die werde zum einen vom Sozialpädiatrischen Dienst, zum anderen vom Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst intensiv genutzt. Ein weiteres Anwendungsfeld der ePA ist Impfberatung und die entsprechende Dokumentation. Was die Kommunikation mit anderen Einrichtungen angehe, setze das Gesundheitsamt Dresden komplett auf KIM, so Rochow: „Wir haben das Fax letztes Jahr abgeschafft. Das gab einen Riesenaufschrei bei den behandelnden Ärztinnen und Ärzten. Aber es hat sich mittlerweile eingerüttelt.“
Quo vadis, Telematikinfrastruktur?
Eines der großen Diskussionsthemen beim TI-Summit in Leipzig war, wenig überraschend, die Weiterentwicklung der TI. Hierzu liefert bekanntlich das zu Redaktionsschluss noch in parlamentarischer Abstimmung befindliche GeDIG-Gesetz die Vorlage dahingehend, dass der gematik deutlich mehr Rechte hinsichtlich Durchsetzung von Standards und hinsichtlich Ausschreibung von TI-Komponenten gegeben werden. Die Gesellschafterversammlung hatte im Sommer 2026 den Schwenk in Richtung TI als deutlich zentralistischer aufgesetzter Plattform einstimmig beschlossen.
Dieser Switch sei nötig, so gematik-Geschäftsführer Florian Fuhrmann: „Wir können die Infrastruktur so, wie sie ist, nicht belassen. Sie ist dafür nicht ausgelegt.“ Die TI wachse weiter, und sie müsse stabil und sicher bleiben. Dazu müsse die Komplexität reduziert werden. Neben der schon länger laufenden Einführung unterschiedlicher TI-2.0-Komponenten gehe es vor allem darum, den Übergang zu einer modernen Plattform zu gewährleisten, bei der möglichst viele „Backend“-Komponenten ohne direkten Kontakt zu den Anwendenden auf hochverfügbaren Cloud-Systemen zur Verfügung gestellt werden, so Florian Hartge, ebenfalls gematik-Geschäftsführer: „Das Ziel ist, die zentralen Systeme durch Ausschreibung und Beauftragung in eine bessere Steuerung und Koordination zu bringen.“
Den Anfang macht das E-Rezept
Für Diskussionen hatte diese Veränderung hin zu mehr Ausschreibungen statt des bisherigen „Marktmodells“ mit Zulassung einer beliebigen Zahl an zertifizierten Systemen in den letzten Monaten vor allem im Zusammenhang mit dem ePA-Backend gesorgt. Bei den ePAs laufen gerade Ausschreibungen, und es werden neue Player wie Ernst & Young an Bord geholt. Hartge ging in Leipzig nicht spezifisch auf die ePA ein. Es wurde aber deutlich, dass das ePA-Backend aktuell zumindest nicht im Vordergrund steht. Tatsächlich wäre es wohl auch schwer vermittelbar, wenn die ePAs, für die erhebliche Krankenkasseninvestitionen nötig waren, jetzt schon wieder in Teilen eingestampft werden müssten – zumal es ohnehin nur wenige ePA-Systeme gibt, in Sachen Komplexitätsreduktion hier also nicht so viel zu gewinnen ist.
Prinzipiell, so Hartge, sei vorgesehen, den Wechsel auf das Plattformmodell bei der TI bis 2030 abzuschließen. Der Proof of Concept soll das E-Rezept werden, dessen zentrale Komponenten jetzt von der gematik unter dem Namen TI Flow neu ausgeschrieben werden. Zur Komplexitätsreduktion trägt das deswegen bei, weil TI Flow nicht nur für die GKV-Arzneimittelrezepte, sondern auch für weitere Prozesse, Abläufe und Vorgänge genutzt werden soll, die dem GKV-Rezept ähneln. Insbesondere soll das für die elektronische Überweisung gelten, die einer der wichtigsten nächsten Schritte auf der TI Roadmap ist. „Die eÜberweisung wird auf der gleichen technischen Basis wie das E-Rezept realisiert, und so bewegen wir uns Stück für Stück durch die weiteren Themen“, so Hartge. Bei den „weiteren Themen“ denkt die gematik zunächst an die digitalen Identitäten, und auch die diversen Kommunikationslösungen will man sich nochmals hinsichtlich Harmonisierungspotenzialen ansehen. „Danach schauen wir dann, wie wir mit der Patientenakte weitermachen“, so Hartge.
Nicht überzeugt von dem neuen Modell ist die Industrie. Der Bundesverband Gesundheits-IT (bvitg) betont in einer Stellungnahme, dass es an belastbarer Evidenz dafür fehle, dass der vorgesehene Weg tatsächlich zu mehr Betriebsstabilität führe. Es bestehe die Gefahr, dass ohne Not und ohne Nutzen neue technische und organisatorische Abhängigkeiten geschaffen würden. Der Verband plädiert stattdessen dafür, bestehende Zulassungs- und Spezifikationsanforderungen konsequenter durchzusetzen und die Eingriffs- und Überwachungsmöglichkeiten der gematik zu stärken. Hinterlegt hat der bvitg seine Position mit einem juristischen Gutachten von Taylor Wessing zum gematik-Konzept „TI-Betriebsstabilität und Transformationsplan 2030“. Es kommt zu dem Schluss, dass der Wechsel vom Zulassungs- hin zu einem weitreichenden Beauftragungsmodell und die damit verbundene Zentralisierung wesentlicher Backend-Funktionen aus kartell- und vergaberechtlicher Sicht problematisch seien. Gleichzeitig drohten große Ausschreibungslose, langfristige Bindungen und die enge Kopplung von Backend und zentraler Plattform, den Wettbewerb einzuschränken und insbesondere kleineren und mittleren Anbietern den Zugang zu erschweren.
Brenya Adjei, auch sie gematik-Geschäftsführerin, trat dieser Sorge im Rahmen des TI-Summit entgegen: „Auch Ausschreibungen bedeuten Wettbewerb“, so Adjei. Es gehe nicht darum, Komponenten einmal auszuschreiben und sie dann ewig zu zementieren. In dem vorgesehenen Open-Source-Modell sei viel Raum auch für Anbieter, die sich an Ausschreibungen beteiligten und nicht den primären Zuschlag erhielten. Technisch sei das Ziel des ganzen Prozederes, künftig eine klare API zu haben, auf deren Basis Primärsysteme dann eine Anbindung an zum Beispiel die ePA realisieren könnten – und die so gestaltet sei, dass sie auch von klassischen Software-Entwicklungs-Tools genutzt werden könne.
Was bringt der Deutschland- Stack dem Gesundheitswesen?
Gibt es auch über TI-interne Konsolidierungen hinaus Möglichkeiten einer Komplexitätsreduktion bei der digitalen Kommunikation? Thomas Bendig vom Referat DS | 1 im Bundesministerium für Digitalisierung und Staatsmodernisierung (BMDS) verwies darauf, dass die Herausforderungen der Digitalisierung letztlich in vielen Bereichen der öffentlichen Verwaltung ähnlich seien – ob Justiz, Finanzverwaltung oder eben auch Gesundheitsversorgung: „Alle arbeiten mit digitalen Identitäten, alle benötigen digitale Nachweise, überall braucht es Postfächer, Transport-Protokolle, sichere Netzwerke und sichere Cloud-Betriebsumgebungen.“
Hier setzt der unter Federführung des BMDS entwickelte Deutschland-Stack an, der unterschiedliche Basisdienste zur Verfügung stellen soll, die in den verschiedenen Sektoren auf freiwilliger Basis genutzt werden können (s. Abb.). Anders als bei sonstigen staatlichen Digitalisierungsprojekten würden hier nicht komplexe Prozesse durchdigitalisiert, so Bendig, sondern es würden einzelne Prozessschritte digitalisiert, aus denen sich die jeweiligen Akteure dann beliebige individuelle Prozesse zusammensetzen könnten. Am Ende, betonte Bendig, müsse es für Bürger:innen, Institutionen und Unternehmen dadurch einfacher werden, regulatorische Anforderungen umzusetzen.
Die zwei Kerneigenschaften, die der Deutschland-Stack zur Verfügung stellen kann oder künftig will, sind Anschlussfähigkeit und Souveränität. Es sollen existierende Standards genutzt und Quelltext, Programme und Dokumentation frei zugänglich dokumentiert werden. Was die Souveränität angehe, kämen Standards und Technologien zum Einsatz, die Deutschland von anderen Ländern und auch von großen Konzernen unabhängig machten, betonte Bendig.
Zu den Komponenten, die über den Deutschland-Stack schon jetzt oder in Kürze verfügbar sind, gehören die bundID, die d-you – also die deutsche EUDI-Wallet – und ein Postfachdienst. Von Letzterem erhofft sich das BMDS nicht zuletzt innerhalb der Bundes- und Landesverwaltungen einen starken Konsolidierungseffekt. Insbesondere die d-you-Wallet hält Bendig auch für das Gesundheitswesen für interessant. Zum einen kann sie potenziell für Identifizierung/Authentifizierung genutzt werden, das ist auch bereits konkret vorgesehen. Die d-you-Wallet sei aber auch für digitale Dokumente interessant, so Bendig: „Warum sollte darin nicht zum Beispiel ein E-Rezept gespeichert werden? Das ist durchaus denkbar.“